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Seul
En couple
Nom et Prénom conjoint
Date de naissance conjoint
Activité conjoint
Activité *
Retraité
Fonctionnaire
Salarié
Agriculteur Exploitant
Profession libérales et assimilé
Sans emploi
Téléhpone conjoint
Quotite DCPTIA
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
Quotite ITTIPT
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
Nombre de prêt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Informations prêts
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
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11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
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6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
25 ans
24 ans
23 ans
22 ans
21 ans
20 ans
19 ans
18 ans
17 ans
16 ans
15 ans
14 ans
13 ans
12 ans
11 ans
10 ans
9 ans
8 ans
7 ans
6 ans
5 ans
4 ans
3 ans
2 ans
Prévoyance
Date d'effet Prévoyance
Assurance auto
Date d'effet* :
Date d'achat :
Date de mise en circulation :
Garage
Garage Ferme
Parking Collectif PleinAir
Voie Publique
Jardin Clos Prive
Parking Ferme Collectif
Garage Public Surveille
Nombre km annuel
De 0 A 4999
De 5000 A 7999
De 8000 A 11999
De 12000 A 15999
De 16000 A 24999
De 25000 A 34999
Plus De 35000
Titulaire Carte Grise
Conducteur Principal
Conjoint Ou Concubin
Conducteur Et Conjoint Concubin
Parents
Parents Du Conjoint Concubin
Societe
Societe De Leasing
Enfant
Usage
Prive Et Travail
Prive
Prive Et Pro
Pro
Véhicule déja assuré
Oui
Non Depuis Moins De 8 Jours
Non Depuis Plus De 8 Jours
Bonus
0.95
0.94
0.93
0.92
0.91
0.9
0.89
0.88
0.87
0.86
0.85
0.84
0.83
0.82
0.81
0.8
0.79
0.78
0.77
0.76
0.75
0.74
0.73
0.72
0.71
0.7
0.69
0.68
0.67
0.66
0.65
0.64
0.63
0.62
0.61
0.6
0.59
0.58
0.57
0.56
0.55
0.54
0.53
0.52
0.51
Type de permis
Permis B
Permis B Avec Conduite
Permis Etranger Ue
Permis Etranger Hors Ue
Assurance Moto
Date d'effet :
Date Acquisition :
Antecedant Cylindrée
125 cm3
399 cm3
599 cm3
9999 cm3
Antecedant Cylindrée Nb mois
0 - Aucun antécédent
11 - Moins de 12 mois
23 - De 12 à 23 mois
35 - De 24 à 35 mois
99 - 36 mois et plus
Retrait Perte Points
Oui
Non
Bonus
0.95
0.94
0.93
0.92
0.91
0.9
0.89
0.88
0.87
0.86
0.85
0.84
0.83
0.82
0.81
0.8
0.79
0.78
0.77
0.76
0.75
0.74
0.73
0.72
0.71
0.7
0.69
0.68
0.67
0.66
0.65
0.64
0.63
0.62
0.61
0.6
0.59
0.58
0.57
0.56
0.55
0.54
0.53
0.52
0.51
Type de permis
Permis B
Permis B Avec Conduite
Permis Etranger Ue
Permis Etranger Hors Ue
Informations Personnelles
M.
Mme
Activité *
Retraité
Fonctionnaire
Salarié
Agriculteur Exploitant
Profession libérales et assimilé
Sans emploi
Régime*
Sécurité Sociale
Alsace Moselle
Amexa
Régime des salariés agricoles
Exploitants agricoles
Travailleurs non salariés
Nombre enfants
0
1
2
3
4
5
Informations enfants
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Enfant 5
Informations conjoint
MME
M.
Activité*
Retraité
Fonctionnaire
Salarié
Agriculteur Exploitant
Profession libérales et assimilé
Sans emploi
Régime*
Sécurité Sociale
Alsace Moselle
Amexa
Régime des salariés agricoles
Exploitants agricoles
Travailleurs non salariés
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